X501县道旁的水务局污水处理工程建设项目工地，进行管道铺设作业时，沟槽上方的土方突然坍塌，将其被掩埋死亡。
为查清事故发生经过和原因，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和法规的规定，2022年5月14日，市政府成立由市政府副秘书长江诗文任组长，市应急管理局局长吴壮海任副组长，市应急管理局、市人社局、市公安局、市水务局、市总工会、市综合行政执法局和王五镇政府派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，同时邀请专家参与调查，提供技术支撑。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出了对事故责任者的处理解决的建议；总结事故教训，提出防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
市发改委关于《儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程初步设计和概算的秕复》（儋发改概算[2019]190号）同意儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程初步设计选址位于儋州市南丰镇、雅星镇墟、八一农场、王五镇。项目总投资及资产金额来源：总投资26974.66万元，其中：工程费22976.78万元，工程建设其他费3229.38万元，预备费768.50万元。资产金额来源中央、省级、市级资金。
1.儋州市水务项目建设管理中心（建筑设计企业，系儋州市水务局下属单位，以下简称“市水务建管中心”）。统一社会信用代码：12468873MB1776206D；法定代表人：李耀清；经费来源：财政补助；开办资金：60万块钱；住所：儋州市中兴大街农委办公大楼；举办单位：儋州市水务局。宗旨和经营事物的规模：负责全市水务项目的建设管理和组织实施；负责水务项目的策划包装，水务工程建设项目档案管理；负责组织拟订水务设施运行维护管理技术方案、组织小水电技术业务培训等。
2.西安市建总工程集团有限公司（实施工程单位，以下简称“西安建总工程公司”）。法定代表人：马勇；统一社会信用代码：39A，类型：其他有限责任公司；注册资本：177977.8万元人民币；成立日期：1992年08月07日；营业期限：长期；住所：西安市高新区丈八街办太白南路22号西安建工集团大楼4-6层。营业范围：国内外工程总承包、建筑施工、设施安装、建筑规划设计、市政设施建设工程设计、咨询服务，水利工程、路桥工程、市政公用工程、电子与智能化工程、公路工程、钢结构工程、消防工程、古建筑，机电工程、建筑幕墙、环保工程项目施工，园林景观、园林绿化设计与施工,机械设备、材料租赁，止用于承受压力的管道安装，承包境外房屋建筑工程和境内国际招标工程，上述境外项目所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需劳务人员，金属结构和机械设备加工、制造、建筑材料、装饰材料、建筑机械、电工器材销传。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动)
持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D161000942;资质类别及等级：建筑工程项目施工总承包特级；市政公用工程项目施工总承包特级别。持有陕西省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D262002321；资质类别及等级：古建筑工程专业承包二级；地基基础工程专业承包一级；机电工程项目施工总承包二级；建筑机电安装工程专业承包一级；钢结构工程专业承包一级；建筑业装修装饰工程专业承包一级；消防设施工程专业承包一级；电力工程项目施工总承包二级。持有西安市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D361170567；资质类别及等级：建筑幕墙工程专业承包二级；电子与智能化工程专业承包二级。持有陕西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（陕）JZ安许证字[2005]010011；许可范围：建筑施工。
3.建基工程咨询有限公司（监理单位，以下简称“建基咨询公司”）。统一社会信用代码：338；
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：郑州市金水区任寨北街6号第七层；法定代表人：张新泉；注册资本：5180万元整；成立日期：2003年08月27日；营业期限：长期；营业范围：建设工程监理（凭资质证经营）、建设工程招标代理；建设工程建设项目管理；建设工程技术咨询服务：建筑技术转让、建筑工程勘测考察、勘探服务；建设工程建设价格咨询服务、仓库和货场内的装卸服务、计算机软件开发、会议会展服务、互联网信息服务。(依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动)
持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《监理资质证书》，证书编号E141005574-8/1；工程监理综合资质：可承担所有专业工程类别建设工程建设项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
4.西安国源建筑工程劳务有限公司（分包单位，以下简称“西安国源劳务公司”）。统一社会信用代码：91610103MA6W6B3L0L；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：陕西省西安市碑林区咸宁西路29号1幢11202；
法定代表人：余磊；注册资本：叁佰万元人民币；成立日期：2018年11月06日；营业期限：长期；营业范围：建筑施工劳务，安防工程、道路工程、管道工程、建筑工程、景观工程、机电设施安装工程、市政设施建设工程、桥梁工程、室内外装饰装修工程、水电安装工程、水利水电工程、士建工程、土木工程、土石方工程、园林绿化工程的施工，电工材料、防水材料、钢材、工程机械设备及配件、花卉盆景、环保设备、机电设施、建筑材料、金属材料、木材及制品水泵阀门、水泥制品、五金工具、装饰材料的销售；机械设备、水电暖设备的安装、机械设备维修。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动)
持有陕西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（陕）JZ安许证字【2019】012638；许可范围：建筑施工。持有西安市城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D361135771；资质类别及等级：施工劳务施工劳务不分等级。
1、罗开其，男，汉族，53岁，身份证号：51022*********5215；户籍地：重庆市綦江县郭扶镇双山村8组；系西安国源劳务公司工人。
2、张春钢，男，汉族，50岁，身份证号码：65232*********0510；身份证住址：西安市雁塔区太白南路十三号1号楼2单元6楼16号。西安建总工程公司委派在“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”项目的项目经理，持有陕西省住房和城乡建设厅颁发的个人执业资格注册证书，证书编号：陕建安A（2018）0002491，职称为高级工程师。
3、刘雨，男，汉族，31岁，身份证号码：61272*********0012；身份证住址：西安市未央区太和路99号11栋2单元2层2号。西安建总工程公司委派在“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”项目的安全员，持有陕西省住房和城乡建设厅颁发的安全员岗位证书，证书编号：AQZ02110014。
4、李京杰，男，汉族，58岁，身份证号码：61011*********2371；身份证住址：海口市龙华区文华东路5号金贸派出所社区集体户，西安国源劳务公司在“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”项目总负责人。
5、周天才，男，汉族，29岁，身份证号码：460003*********2237；身份证住址：儋州市东成镇周坊村委会周坊二队078号。西安国源劳务公司在“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”项目王五镇现场施工负责人。
7、高飞，男，汉族，44岁，身份证号码：32072*********22013；身份证住址：江苏省连云港市海州区板浦镇中正街正中路10号，建基咨询公司委派在“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”项目监理工程师，持有河南省建设监理协会颁发从事水利水电工程监理证书。
8、骆昌跃，男，汉族，47岁，身份证号码：51023*********1317；身份证住址：重庆市壁山县河边镇浸口村4组；西安国源劳务公司施工组组长。
1、2018年12月28日，儋州市水务项目建设管理中心与西安市建总工程集团有限公司签订了《儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程EPC（勘察设计施工）总承包》合同，合同造价按中标价暂定为人民币（大写）贰亿叁仟柒佰伍拾陆万肆仟元整（237564000.00元），此工程建设项目已办理施工许可。
2、2018年12月31日，儋州市水务项目建设管理中心与建基工程咨询有限公司签订了《儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程建设工程监理合同》，监理费用人民币（大写）伍佰零捌万壹仟肆佰伍拾元整。
3、2019年5月13日，西安市建总工程集团有限公司与西安国源建筑工程劳务有限公司签订了《建筑工程劳务分包合同》，工程地点在儋州市王五镇，结构及形式为市政污水管道，承包内容是管道工程施工劳务以及机械、辅材等全部工作。
现场位于海南省儋州市王五镇流方村委会龙头村路口处羊盛品家前。羊盛品家是一栋三层在建中的楼房，座南朝北，它的东侧、南侧是灌木丛和林地;西侧是流方村路口；北侧是东王线公路，隔公路对面是龙头村路口，该路段公路呈东北往西南走向，东北方向通向东成镇，西北方向是王五镇区，案发中心现场位于羊盛品家门前。
勘察可见，经消防救援部门救援后形成一个土坑，该土坑长度约25m、宽8m深度10m。
2022年5月9日，西安国源劳务公司骆昌跃施工班组在西安建总工程公司安排和王五镇政府组织驻点干部、王五派出所和镇行政综合执法中队维护现场秩序情况下，开始到王五镇镇墟污水处理工程建设项目尾水WG19～WG20段进行最后210米污水管道铺设作业。5月13日12时，骆昌跃施工班组工人在王五镇流方村委会龙头村路口处羊盛品家前进行污水管道铺设作业，骆昌跃组长在现场指挥，李海波带领杨泽勇、吴兴明、罗开其等4人在两部挖掘机和一辆农用拖拉机配合下进行污水管道沟槽开挖，在施工的过程中，不按照《污水管道（沟槽开挖人、回填）施工专项方案》的要求，违章作业，对沟槽两边沟壁进行支撑安全保护措施不符合标准要求，查看现场视频得知，12时8分53秒罗开其往沟槽内扔了锄头、铁锹等三件施工工具，然后进入沟槽作业，12时10分8秒罗开其从沟槽内出来，在此时段旁边一部挖掘机仍在沟槽内从事挖坑作业，12时14分5秒罗开其接过李海波递给他的标尺，下到沟槽内测量沟槽长度，12时14分45秒罗开其将标尺递出来给了李海波，然后继续在沟槽内作业，此时挖掘机仍在作业。12时14分5秒至12时17分00秒骆昌跃、李海波、杨泽勇等人在上面看着罗开其在沟槽内作业，12时17分00秒沟槽内土方突然坍塌，将其被塌方泥土掩埋。
事故发生后，骆昌跃呼喊救人，吴兴明听到喊声后立即下到沟槽内救援，其他工友先后轮流下去救援，没有工具救援，就用手刨，两台挖掘机也同时投入救援。在现场维护秩序的王五镇政府、派出所和行政综合执法中队工作人员闻迅赶过来维护现场和救援，立即拨打了120和119救援电话。
接报后，市政府立即启动联动预案，市应急管理局张亚靠书记、邓波萱副局长，市水务局李猛局长、路要广副局长，市公安局二级调研员王益民带队到达现场协助开展救援和开展事故初查。
5月13日12时26分，儋州市消防救援支队指挥中心接警立即调派支队大队全勤指挥部、白马井站2车12人、云月路站紧急救援小组1车5人前往处置，市消防救援支队吴晓嫚支队长在指挥中心调度指挥救援现场。12时49分，滨海新区大队及白马井救援站到达现场。了解初步情况后，救援站利用挖掘机对塌方现场进行土方加固作业，同时安排专人对现场进行安全管控；13时45分，支队全勤指挥部及云月路救援站紧急救援小组先后到达现场，并对现场救援力量进行重新调整：一是占据有利地形设置安全员，时刻注意周边风险源。二是利用木板、木条等支撑物对被困人员周边做加固，防止二次坍塌。三是积极对接气象等单位，了解现场天气特征情况，并做好当前舆情管控；13时52分，救援现场发生第一次塌方，消防救援人员利用木板、木棍对扩宽的沟壁做加固支撑；时至16时40分，救援现场前后共发生五次塌方。现场挖机待施工现场土质稳定后，对塌方周边加固，消防救援人员对埋压人员进行救助；17时55分，被掩埋的罗开其被救出，18时24分，参战力量陆续撤回。
5月13日12时19分，市人民医院接警，12时23分立即派出120救援护车出发，13时5分到达事故现场，17时55分，被掩埋罗开其人员被救出，确定无生命体征，然后返回。
事后王五镇人大主席魏承斌带队对事故现场土坑进行回填，防止滋生二次意外事故。
事故发生相关单位主动做好善后处理工作。2022年5月15日，事故发生单位与死者罗开其家属达成协议，双方签订了《人民调解书》，赔偿人民币壹佰壹拾捌万元整（¥1180000元）给死者罗开其家属。
罗开其，男，汉族，1969年4月16日出生，系重庆市恭江县人，身份证号：51022*********5215，户籍地：重庆市綦江县郭扶镇双山村8组，西安国源劳务公司的工人。
西安国源劳务公司骆昌跃施工班组施工组织不规范，现场管理人员对施工作业现场安全管理不严格，从施工现场监控视频发现，施工现场未按要求设置警戒线，挖掘机作业的同时实施工程人员可以随意进入沟槽作业，现场施工班组组长骆昌跃并未及时制止；未按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）、《市政设施建设工程施工安全检查标准》（CJ）/T275-20187、《给水排水管道工程项目施工信验收规范》（GB50268
-2008）和项目部制定的《污水管道（沟槽开挖人、回填）施工专项方案》的要求，违章作业，在施工区域设置安全防护措施不符合要求，现场施工人员吴兴明和死者罗开其仅用2块木制模板（规格90cm×180cm），在沟壁两侧设置防护板，中间用两根钢管做支撑，对沟槽两边沟壁进行支撑不到位，导致沟槽内土方突然坍塌，将罗开其掩埋致死。
安全生产主体责任不落实，安全管理制度落实不到位，该公司工程项目经理张春钢和安全员刘雨未经主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，对施工现场缺乏严密的组织和有效的安全管理，安全生产宣传教育培训不到位，安全技术交底不到位，安全生产隐患排查不到位，违反《海南省建筑工程项目施工现场关键岗位人员配备和在岗履职管理办法》有关规定擅自变更关键岗位人员。
安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度落实不到位，未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未按规定组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患；未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安全生产教育不到位，导致罗开其安全意识淡薄，冒险作业。
监理履职不到位。一是监理人员在巡视过程中，未对事发施工现场进行旁站，对事发工地沟槽基坑支护不符合标准要求的安全事故隐患和施工工人违章操作的行为未及时发现督促整改，消除安全事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定。二是违反违反《海南省建筑工程项目施工现场关键岗位人员配备和在岗履职管理办法》有关法律法规擅自撤离关键岗位人员；三是公司《工程监理综合资质证书》已于2021年3月30日到期，资质证书有效期届满，未及时依法申请延续的，不具备监理资质。
履行属地安全生产管理职责不到位，现场巡查监管不到位，未及时发现事故单位施工作业时存在的重大安全隐患。
对该项目施工安全监管履职不到位，对在施工现场沟槽设置基坑支护存在安全隐患，未督促施工单位采取有效措施进行整改；隐患排查不到位，走过场，就该单位提供的《水务（水利）工程建设安全生产现场检查表》针对该项目（王五）的检查均未发现任何安全隐患，并且得到监理单位监理工程师高飞的签字确认。
经调查认定，儋州市“5·13”坍塌死亡事故，是一起一般生产安全责任事故。
安全生产主体责任不落实，安全管理制度落实不到位，施工组织不规范，现场管理人员对施工作业现场安全管理不严格，违章作业，导致事故的发生，负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议儋州市综合行政执法局对其进行处罚，并将处罚的结果报市安委办。
未认真履行安全生产主体职责，对西安国源劳务公司施工过程的安全生产管理工作疏于管理，事故隐患排查治理工作存在漏洞，对施工现场安全管理不到位，未及时发现并制止分包单位的违规行为，未能按施工方案和施工组织设计进行施工和安全管理，对事故的发生负有责任。建议由市水务建管中心根据相关合同条款对西安市建总工程公司进行罚款等处理，报行业主管部门备案同时报市安委办；建议市水务局对西安建总工程公司进行约谈，对其违反《海南省建筑工程施工现场关键岗位人员配备和在岗履职管理办法》有关规定擅自变更和撤离关键岗位人员的行为，责令限期改正。
履行监理职责不到位，违反《海南省建筑工程施工现场关键岗位人员配备和在岗履职管理办法》有关规定擅自撤离关键岗位人员；资质证书有效期届满，未依法申请延续的，不具备监理资质；未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，在实施监理过程中未发现安全事故隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（一）规定，建议市水务建管中心责令该公司限期改正，并根据相关合同条款对该公司进行罚款等处理，相关处理情况报行业主管部门备案并报市安委办。
对下属单位市水务建管中心监管履职不到位，导致事故的发生，负有主要领导责任，责成向市政府做出书面检讨。根据《儋州市安全生产约谈办法》建议由市安会副主任李爱华对市水务局主要领导进行约谈；建议由市安委办对市水务局分管领导和市水务建管中心水务局履职不到位的相关人员进行约谈。
履行属地安全生产管理职责不到位，责成向市政府做出书面检讨；根据《儋州市安全生产约谈办法》建议由市安委办对其履行属地职责不到位的相关责任人进行约谈。
1、罗开其，男，西安国源劳务公司施工员。罗开其在施工作业时违反安全管理规定和安全技术操作规程，违规冒险在不符合标准要求的基坑支护工地沟槽内施工作业，导致其被坍塌的土方掩埋，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其法律责任。
2、张春钢，西安建总工程公司“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”施工项目经理，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的有关安全生产管理职责，导致事故的发生，负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由儋州市综合执法局对其进行处罚，并将处罚的结果报市安委办。
3、刘雨，西安建总工程公司“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”施工项目安全员，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的有关安全生产管理职责，导致事故的发生，负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由儋州市综合执法局对其进行处罚，并将处罚的结果报市安委办。
4、李京杰，西安国源劳务公司“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”项目总负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定有关安全生产管理职责，导致事故的发生，负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由儋州市综合执法局对对其进行处罚，并将处罚的结果报市安委办。
5、周天才，西安国源劳务公司“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”项目王五镇施工负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关安全生产管理职责，导致事故的发生，负有安全管理责任，建议西安国源劳务公司按照本公司相关管理规定对其进行处理。并将处理的结果报市安委办。
6、刘合义，建基咨询公司在“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”项目监理总监。擅自离开工作岗位，监理人员在巡视过程中，未对事发施工现场进行旁站，对事发工地沟槽基坑支护不符合标准要求的安全事故隐患和施工工人违章操作的行为未及时有效地发现督促整改，消除安全事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，导致事故的发生，负有主要领导监理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，建议儋州市综合执法局对其责令停业执业3个月以上1年以下的处罚，并将处罚的结果报市安委办。同时建议由建基咨询公司按照本公司相关管理规定对其进行处理，并将处理的结果报市安委办。
7.高飞，建基咨询公司在“儋州市2018年南片区镇墟污水处理工程”项目监理工程师，在巡视过程中，未对事发施工现场进行旁站，对事发工地沟槽基坑支护不符合要求的安全事故隐患和施工工人违章操作的行为未及时有效地发现督促整改，消除安全事故隐患，导致事故的发生，负有一定责任。建议由建基咨询公司按照本公司相关管理规定对其进行处理，并将处理的结果报市安委办。
8、骆昌跃，西安国源劳务公司施工组组长，事故发生当日，对死者罗开其和多次违规进入沟槽以及挖掘机边挖掘边施工等多项违反安全管理规定和操作规程的行为未加制止，对事故负有责任。建议西安国源劳务公司按照本公司相关管理规定对其进行处理。并将处理的结果报市安委办。
针对本次事故暴露出的问题，为了深刻吸取儋州市王五镇“5·13”坍塌死亡事故教训，引以为戒、举一反三，本着严格落实“四不放过”的原则,切实加强施工安全生产管理，促进我市建筑施工行业安全发展，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：
（一）西安建总工程公司要切实落实本单位安全生产主体责任，加强对分包单位的安全生产工作统一协调和管理，加强对从业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》中相关要求，防止生产安全事故的发生。
（二）西安国源劳务公司要举一反三，通过这次事故查找公司在安全生产管理中存在的问题，加强对从业人员进行安全生产教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；要认真执行落实国家有关的法律法规和行业标准，认真履行安全管理职责，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；要认真履行职责，落实执行安全生产法律法规及本公司安全管理制度，对违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为及时制止并处理，对工作中发现的生产安全事故隐患做到立查立改，防止生产安全事故的发生。
（三）建基咨询公司要切实提高监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责。汲取本起事故的深刻教训，严格按照国家有关法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责，对发现的安全事故隐患及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，并及时向建设单位和有关主管部门报告。
（四）儋州市水务局及市水务建管中心要进行深刻反思，开展事故警示教育，进行深入细致安全大检查，排查全市所在建水务项目的安全风险隐患和文明施工等问题，采取有效措施及时督促实施工程单位进行整改，避免生产安全事故再次发生。
（五）儋州市王五镇人民政府按属地责任，加强对辖区内的生产经营单位的隐患排查力度，履行好对本行政区域企业安全生产的监督检查，对发现的安全风险隐患及时处理，督促辖区内的生产经营单位认真执行国家有关安全生产的法律法规，履行安全生产的主体责任，做好辖区内安全生产管理工作。